别嘌醇、非布司他、苯溴马隆肝肾功能不全患者怎么选?怎么用?

为什么痛风患者用药前都要检测其肝肾功能?结果对用药有什么影响?剂量又该如何调整?

「大招」别嘌醇及其代谢产物,可抑制黄嘌呤氧化酶,使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸,即尿酸合成减少,进而降低血中尿酸浓度,减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着。

「弱点」皮疹发生率为 3%~10%,可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹,也可为水疱性反应。需做 HLA – B * 5801 基因检测,HLA – B * 5801 阳性患者不推荐使用别嘌醇,肝、肾功能损害者及老年人应谨慎使用。

「弱点」服用非布司他的初期,痛风发作频率可能增加。这是因为血尿酸浓度降低,导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作,建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。

「大招」促尿酸排泄,通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,从而降低血中尿酸浓度。

「弱点」不能在痛风急性发作期服用,因为开始治疗阶段,随着组织中尿酸溶出,有可能加重病症。

别嘌醇、非布他司、苯溴马隆都具有肝毒性,且通过肾脏排泄,马隆加因此肝肾功能不全的患者,由于其肝脏代谢、肾脏排泄功能下降,容易引起药物的蓄积,体内的药物或代谢产物不能及时的排出体外,容易引起毒性反应。

结合 2020 年 6 月发布的《ACR 痛风管理指南》和 2019 年发布的《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》,降尿酸药物「三剑客」推荐如下:

高尿酸血症与痛风患者一线用药,起始 ULT「降低尿酸盐治疗」首选药。使用前应进行 HLA – B * 5801 基因检测,特别是 CKD3 ~ 4 期者。强烈建议别嘌醇起始剂量<100 mg/d(CKD 患者应更低),而非高剂量起始。

痛风患者一线 mg/d,最大剂量为 80 mg/d。CKD4 ~ 5 期降尿酸药物优先考虑非布司他,最大剂量 40 mg/d。

对于伴有 CVD 病史或新发 CVD 事件且正在使用非布司他的患者,推荐在可行的前提下将非布司他转换为其他 ULT 药物。合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用。

高尿酸血症与痛风患者一线用药;这类药物在使用时,患者应注意大量饮水及碱化尿液。

起始剂量 25 mg/d,2 ~ 4 周可增加 25 mg/d,最大剂量 100 mg/d。禁用于肾结石者,慎用于合并慢性肝病者。

任何疾病的治疗都要遵循「5R」原则:正确的病人(right patient);正确的药品(right medication);正确的剂量(right does);正确的时间(right time);正确的用法(right usage)。降尿酸药物的选择也不例外。

改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心,特别是对于早期发现的痛风患者。

包括控制体重、规律运动;限制酒精(1.6 mg/dL)及高嘌呤、高果糖饮食(1 ~ 2 mg/dL)的摄入;鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水;不推荐也不限制豆制品 (如豆腐) 的摄入;不推荐使用维生素 C 补充剂。

基因检测是近年来应用于痛风治疗领域的新技术,有条件的医疗机构在应用别嘌醇前应先做基因检测。若条件不允许,只能先根据实际情况使用,然后注意别嘌醇的问题,及时发现及时处理。

崔家幸主任医师,内分泌专业主任医师,毕业于河南医科大学医学系,先后于中日友好医院、北京协和医院内分泌科进修学习,发表医学专著 2 部、专业论文 30 余篇、科普文章 50 余篇。

2. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019 年)[J]. 中华全科医师杂志1-00382.

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